Приложение № 1
                                                                                                                                                     к Положению о реализации
                                                                                                                                                     проекта «Оказание услуг по
                                                                                                                                                   присмотру и уходу за детьми
                                                                                                                                                                      Социальная няня»

БУ СО ВО «КЦСОН Бабушкинского района»
(наименование исполнителя  услуг,
в который предоставляется заявление)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
                            г.р.	,		,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
Паспорт                   №             , выдан                                                	,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
РФ, Вологодская область Бабушкинский район, 
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

на территории Российской Федерации)
	,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
Заявление
о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг 5)
Прошу предоставить мне                                                                                                            г.р.
(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)
услуги социальной няни по присмотру и уходу за моим ребенком (моими детьми)	                     

указывается фамилия, имя, дата рождения  ребенка, или детей
Желаемый поставщик социальных услуг:
БУ СО ВО «КЦСОН Бабушкинского района»	.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг 5))
Нуждаюсь в услугах социальной няни по уходу и присмотру за ребенком (детьми)
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги 5)
	.
и периодичность их представления)
В предоставлении услуг по уходу и присмотру за детьми «социальная няня» нуждаюсь, т.к._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия проживания и состав семьи:  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в целях организации кратковременного присмотра и ухода за детьми в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» 4 для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере 5):   	.
(согласен/не согласен)
	(		)	«		»		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)